"HAY QUE DESMITIFICAR EL USO DE OPIÁCEOS''
Un accidentado, una mujer que va a dar a luz, un afectado de cáncer, de esclerosis múltiple o de artritis reumatoide… la lista podría ser interminable. Aparentemente, estos pacientes no tienen nada en común, pero si nos detenemos a reflexionar, encontraremos el lazo de unión. Todos ellos, y todos los que afortunadamente ahora disfrutan de buena salud, siempre piden una cosa: no sufrir.
En pleno siglo XXI, la medicina ha obrado ‘muchos milagros’, pero el dolor, el enemigo más temido, continúa estando a pie de cama de todos los enfermos. Las cifras hablan por sí solas: uno de cada cinco españoles sufre dolor crónico y sólo uno de cada diez acaba en una unidad especializada, en una unidad de dolor. Se sabe que el dolor crónico es un auténtico problema de salud pública en todo el planeta, que arrasa con la vida de los que lo sufren y de los que le rodean. Sin embargo, todavía hoy se trata de una de las enfermedades discapacitantes más incomprendidas por la sociedad.
Un ciclo continuo de sufrimiento
“Tengo que organizar toda mi vida en torno al dolor”, apunta un paciente. “Una vida con dolor es un camino largo, lleno de curvas y callejones. Unas veces te lleva por túneles negros, otras veces el sol ilumina el camino. Lo más frecuente, sin embargo, es que el sol se oculte detrás de las nubes”, relata otro afectado. Estos testimonios reales y, muchos otros más, son los que pueden leerse en el estudio PainStory, un trabajo que dio a conocer recientemente cómo es la vida cotidiana de un paciente con dolor crónico gracias a un estudio entre 294 pacientes de 13 países europeos.
Desafortunadamente, y como explicó Hans Kress, presidente electo de la European Federation of Chapters of the International Association for the Study of Pain: “Esta investigación presenta una perspectiva única del recorrido de un año de los pacientes a través del dolor. Es sorprendente observar que después de 12 meses, los pacientes todavía están atrapados en un ciclo continuo de dolor y una gran proporción parecen estar aceptando las graves repercusiones que tiene el dolor en sus vidas y perdiendo la esperanza”.
Tal vez porque cuantificar y definir qué es ‘dolor’ no es una tarea fácil. El motivo: su naturaleza subjetiva, personal. Cada uno de nosotros siente, percibe, interpreta, expresa y responde al dolor de una forma distinta. Pero todos sabemos que cuando aparece, reduce nuestra calidad de vida como pocos trastornos lo hacen: ‘toca’ nuestro cerebro, paraliza nuestras vidas y nos aísla de los demás. Por todo ello es una de las principales razones de consulta sanitaria.
Los dos tipos de dolor
Todos los ciudadanos han experimentado el dolor en algún momento de sus vidas, pero el dolor crónico es otra cosa, es una enfermedad en sí misma. Concha Pérez, directora de la Unidad de Dolor del Hospital de La Princesa de Madrid y portavoz de la Sociedad Española del Dolor, explica: “El dolor puede ser un signo de alerta como sucede en un apendicitis. Nos avisa cuando algo no funciona de forma adecuada. Pero el dolor crónico es otra cosa, aunque puede ser difícil identificar su causa o, incluso aunque se haya identificado, en muchas ocasiones no es posible su eliminación total, pero no olvidemos que sí podemos controlarlo. Por eso es importante que no nos resignemos a él”.
Se entiende por dolor crónico aquel que aparece de forma continua y permanece durante seis meses. Sus causas pueden ser variadas, aunque en ocasiones se sospecha que existen cambios en el sistema nervioso central. Por lo general, se clasifica en dos tipos: El dolor nociceptivo que se produce cuando se irritan ciertas terminaciones nerviosas llamadas nocirreceptores. Se siente cuando se sufre una quemadura o se tuerce el tobillo. Es una sensación de dolor sordo o intenso. Puede ser de intensidad media o fuerte. Este tipo de dolor normalmente puede controlarse si se elimina la causa de la irritación, o bien se la trata médicamente. Puede ser temporal, por ejemplo cuando se produce un esguince, pero a veces puede ser crónico, como el derivado del cáncer o de la artritis.
El otro tipo es el dolor neuropático. Está provocado por un comportamiento inadecuado del sistema nervioso debido a una lesión, enfermedad o trauma, circunscrito a una zona pequeña. Puede ser punzante, intenso, chocante o penetrante. También resulta ser muy persistente ya que no suele responder tan bien como el dolor nociceptivo a las terapias existentes.
Para toda la vida
María José Gómez, de 62 años, lo sufre desde hace años. Su testimonio seguramente contribuya a esclarecer qué significa realmente padecer dolor crónico. “Fui a operarme de una muela del juicio en el lado derecho de la cara. Una vez que me la quitaron, las molestias no desaparecieron. Los exámenes maxilofaciales no mostraban ninguna anomalía y por ese motivo me comentaron que debía acudir al neurólogo. Tienes neuralgia de trigémino y esto es ya para toda la vida. Me comentó el especialista. Me quedé estupefacta. Sin saber entender qué tenía, por qué y que significaba para toda la vida”, recuerda.
La neuralgia de trigémino (uno de los 12 pares de nervios que recorren la cabeza) es una de las principales causas de consulta en las unidades de dolor. Los que la sufren identifican su grave molestia como un ‘corrientazo en la cara’. El dolor se hace insoportable, insufrible. Como dice el doctor Manuel Salvador, jefe de Servicio de Medicina Hiperbárica del Hospital General de Castellón (Valencia), y miembro del Comité Científico de la Asociación Española de Pacientes con Dolor Neuropático, Neuralgia del Trigémino y Disfunción de ATM, “es tan intenso que menos mal que se produce durante un corto espacio de tiempo, si no las personas se tirarían por la ventana. Hay que padecerlo para saber lo que es. El cuerpo humano no está preparado para aguantar este tipo de dolor”.
Por eso tal vez María José sólo tiene una palabra para definir su problema: “Es el infierno. Me he querido morir muchas veces. Han sido años de pastillas diarias, de parches de morfina, de radiofrecuencia hasta que di con la Asociación AEPA ATM. Vi luz al final del túnel, un rayo de esperanza”, detalla.
La Asociación AEPA ATM nació en 2006 como entidad sin ánimo de lucro y de interés público. “Nos llevó meses constituir la asociación y seis largos años seleccionar a los miembros clínicos de nuestro Comité Científico. Crearla fue fácil, dotarla de médicos útiles fue mucho más difícil. Es un trabajo que nunca termina. En total son quince especialistas clínicos los que trabajan en España, Holanda, Suiza y EEUU. No hemos tenido ningún apoyo de ningún laboratorio por el momento aunque no descartamos pedirlo en un futuro, como tampoco hemos gozado de ninguna subvención”, aclara su directora María Huerta.
El uso médico del oxígeno
Como ella, y como María José, existen tres millones de personas en España con dolor neuropático. “Un 5% de los pacientes que sufren Neuralgia del trigémino ha intentado una o varias veces quitarse la vida. Sufrir esta patología ya sea en su forma típica o atípica te marca para siempre. Hasta el punto de que hay personas que dedican su vida a ayudar a otras con esta patología y otras que nunca pueden hablar de este tema”, insiste.
María José ha pasado por años de calvario y por distintos tratamientos sin resultados hasta que se sometió a la cámara hiperbárica. Se trata del uso médico de oxígeno a presiones por encima de la presión atmosférica. Aunque la bibliografía científica aún es incipiente, ya hay estudios que avalan su posible utilidad en la terapia del dolor. Como el trabajo publicado este año en The Journal of Pain, que establece que tiene efectos positivos en el dolor neuropático pese a que los mecanismos últimos de su acción siguen sin estar claros.
Otro motivo para la esperanza lo apunta David Abejón, Jefe de Servicio de Tratamiento del Dolor del Hospital Universitarios Quirón Madrid y cofundador de Painrelaif.
“La evolución en el campo del abordaje del dolor ha sido muy importante en los últimos 20 años, no sólo por la llegada de nuevas moléculas, tanto fármacos opioides como neuromoduladores. Hemos pasado de tener sólo morfina y tegretol a un sin fin de fármacos opioides, como la combinación de opioides y antagonista o el nuevo opioide Tapentalol, y un número importante de neuromoduladores y coadyuvantes. Aunque el mayor avance se ha producido en las técnicas intervencionistas del dolor como el empleo de la radiofrecuencia pulsada”.
Se trata de una técnica quirúrgica, mínimamente invasiva que consiste en interrumpir la conducción del dolor desarrollado en un punto del trayecto del nervio dorsal, que rodea la articulación, a través de un generador de radiofrecuencia y un fino electrodo introducido bajo anestesia local, con ayuda de Rayos X.
El doctor Abejón apunta, además, que el campo de la Neuromodulación es otra de las áreas que han evolucionado espectacularmente. Consiste en alterar o “modular” la información neuronal creada por el dolor y que se transmite sobre todo por el asta posterior medular.
Dolor crónico benigno
Otro de los grandes cambios al que estamos asistiendo es el tipo de paciente que actualmente se estudia en las unidades de dolor. “En sus inicios estas unidades eran básicamente monográficas de pacientes oncológicos. Hoy en día estos pacientes son un porcentaje menor, mientras que han aumentado los pacientes mal denominados como afectados por dolor crónico benigno”, aclara el especialista del Hospital Quirón.
Existen actualmente 182 unidades de dolor en España. “Tenemos que reconocer que en los últimos años ha aumentado su número en toda la geografía española, pero pese a este crecimiento siguen siendo insuficientes si tenemos en cuenta la cantidad de pacientes que existen. Queda mucho por hacer en nuestro país para ayudarlos. La propia OMS dictaminó el 10 de octubre de 2008 que el dolor crónico es una enfermedad y su tratamiento un derecho humano y reconoció la necesidad de que todos los países establecieran políticas adecuadas de formación para que los profesionales sanitarios puedan abordar la patología eficazmente. Es importante formar bien a los médicos en el tratamiento del dolor, el hecho de que la enseñanza de esta materia no esté normalizada en las facultades es uno de los motivos por los que no se están dando los tratamientos más idóneos”, destaca Concha Pérez.
Tal vez por ello, existen países de nuestro entorno mejor posicionados en el abordaje de esta patología. “Es el caso de Reino Unido, Alemania y los Países Nórdicos. Lo más importante en las unidades de dolor es la formación y capacidad de cada grupo. Pero sólo en Reino Unido existe un diploma que te acredita como especialista en el tratamiento del dolor. En países como España el problema es que los profesionales no deben acreditar su experiencia o su capacitación, como sucede en otras especialidades de la Medicina, ya que no se considera una especialidad y se puede acceder desde diferentes especialidades como Neurocirugía, Reumatología, Anestesiología, Rehabilitación, y en general cualquier especialidad que te permita tener contacto con este tipo de pacientes. Exceptuando EEUU, donde existe una especialización concreta, el resto del mundo tiene este tipo de problemática”.
Es una enfermedad, no un síntoma
De la misma opinión se muestra el doctor Salvador, que defiende que “uno de los problemas que pueden producirse si los pacientes no son tratados por equipos multidisciplinares es que se trate el problema, pero no se establezca cuál es la causa del dolor. Sucede con muchos pacientes que son derivados a las unidades y cuyos médicos ya no hacen seguimiento del enfermo. Hay grandes profesionales en estas unidades, pero la mayoría son anestesiólogos con formación para tratar el problema pero no para establecer su origen”.
De la misma opinión se muestra el doctor Abejón: “Esto es muy fácil de entender y muy difícil de aplicar, principalmente cuando las Unidades se encuadran en servicios o departamentos monográficos con visiones en túnel del enfoque. El enfoque debe darse desde varios puntos de vista, científicamente hablando, con un tratamiento psicológico en todos los casos. El paciente debe de ser valorado por varios especialistas que manejen el tratamiento del dolor y siempre bajo consenso sobre sí la terapia debe ser farmacológica, intervencionista o quirúrgica. Una vez que se realice el tratamiento más adecuado se debe llevar a cabo un seguimiento como se realiza en otras consultas. Hay que enfocar el dolor crónico como una enfermedad y no como un síntoma”.
Otro de los retos en este campo son los mitos que rodean al uso de ciertos tratamientos farmacológicos, como los opiáceos. En el caso de la morfina apenas se utiliza en el 1% de los casos. “Aunque el país ya ha dejado los últimos lugares en el ranking europeo en cuanto a su uso, todavía hay muchos mitos que impiden su administración. Se cree que sólo se deben usar en pacientes terminales y que crean adicción, aunque esto no es cierto. Sólo, según los estudios, un pequeño porcentaje de ellos desarrolla este problema. Hay que enseñar al paciente a desmitificar los opiáceos. Muchos te comentan: ‘No me quiero acostumbrar’. Se pueden crear casos de tolerancia, pero en esos momentos es cuando hay que saber cambiar la medicación”, aclara la experta del Hospital La Princesa.
Pacientes y médicos saben que queda mucho por hacer contra el dolor crónico, pero también creen que se empieza a ver algo de luz al final del túnel.
Patricia Matey 17/07/2013
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