¿Funcionan las estatinas? ¿Puedo comer todos los huevos que quiera? ¿Quiénes son los 'negacionistas' del colesterol?
A finales de la década de los setenta, comenzaron a propagarse erróneamente las ideas de que el aceite de girasol era mucho más apropiado que el de oliva para prevenir trastornos cardiovasculares, que consumir pescado azul podía erosionar la salud y que era desaconsejable comer más de tres huevos a la semana, rememora Pedro Mata, presidente de la Fundación de Hipercolesterolemia Familiar y anteriormente director de la Unidad de Lípidos de la Fundación Jiménez Díaz de Madrid. Pero, desde entonces, han surgido nuevos datos científicos que sugieren que las grasas fueron condenadas al purgatorio sin haber tenido un juicio justo, máxime después de conocerse que algunas empresas norteamericanas relacionadas con la industria azucarera habían financiado estudios científicos para poner el foco de atención sobre ellas, y así desviarlo de los dulces y las bebidas azucaradas. Ya lo dijo el endocrino y pensador Gregorio Marañón: "No hay parte de la medicina más mudable ni asentada sobre cimientos más movedizos que la ciencia de la dietética; no pasa año en que no cambie algo fundamental".
Aquellos barros han traído ahora otros lodos. En los últimos años, un grupo de investigadores ha comenzado a cuestionar el conocimiento científico existente sobre el colesterol y las estatinas (uno de los grupos de fármacos que ayudan a reducirlo), lo que ha alentado diversas teorías de la conspiración, siendo la más conocida que los médicos que apoyan el uso de estatinas han sido comprados por la industria farmacéutica. A su vez, sobre algunos de los impulsores de esta teoría también recaen algunas sospechas. "Se está diciendo que la industria del azúcar está detrás de todo esto", despeja Eduard Baladia, responsable del Centro de Análisis de la Evidencia Científica de la Academia Española de Nutrición y Dietética. "Pero lo cierto es que manejamos datos muy consistentes para apoyar que el colesterol malo, o LDL, tiene efectos negativos sobre el organismo. Las pruebas existen. Y hay indicios de que la industria láctea y la industria cárnica están moviendo sus hilos para convencer a la opinión pública de que consumir grasas no representa ningún problema". Otro tanto opina el doctor Pedro Mata: "El negacionismo del colesterol es una forma de escepticismo que conduce a la pseudociencia. Paradójicamente, quienes niegan su papel en los trastornos coronarios promueven tomar determinadas sustancias que ellos llaman 'naturales' para reducirlo. Entonces, ¿en qué quedamos? Evidentemente, hay mucha industria paralela interesada en que el colesterol no se trate con medicación, sino con parafarmacia".
También hay negacionistas del colesterol
La tranquilidad es breve en casa del inquieto, ya se sabe, pero con lo que nadie contaba es que incluso dos de las más prestigiosas revistas en investigación biomédica, British Medical Journal y The Lancet, iban a ocupar trincheras opuestas en este enfrentamiento. Así, mientras la primera se ha alineado con quienes defienden que las estatinas no son un sanalotodo, el editor de The Lancet, Richard Horton, ha llegado a afirmar que el daño causado por los críticos del colesterol y los fármacos para combatirlo está siendo similar al que provocó un artículo publicado en 1998 que relacionaba las vacunas con el autismo y que acabó desatando una disminución espectacular de la vacunación en Reino Unido. Y esto ha ocurrido a pesar de que, posteriormente, centenares de investigaciones clínicas descartaron cualquier vínculo entre la fórmula que genera inmunidad adquirida y el trastorno del desarrollo; todavía en 2019, veintiún años después de aquel episodio, algunos partidarios de la medicina alternativa, personajes famosos o mandatarios de un país como Donald Trump siguen defendiendo esta conexión.
Para ser justos, en el caso que nos ocupa es posible que no exista una única verdad, sino varias verdades complementarias. Aunque tener niveles elevados de ciertas partículas que contienen colesterol en sangre puede ser peligroso, este lípido no es malo per se. Gracias a él las membranas celulares se conservan en buen estado y podemos sintetizar algunas hormonas, como el estrógeno y la testosterona. Asimismo, aunque el exceso del llamado colesterol malo (LDL) puede aumentar el riesgo de infartos y otras enfermedades cardiovasculares mortales, especialmente al conjugarse con otros factores de riesgo (tabaquismo, sedentarismo, hipertensión...), el cerebro produce su propio colesterol y, dentro de este órgano, resulta esencial para mantener las neuronas sanas (y proteger la memoria).
Un nivel alto no supone el mismo riesgo para todos
"Hay que individualizar cada caso", anuncia el doctor Mata. En términos generales —prosigue— lo deseable es que el colesterol total se sitúe en adultos por debajo de 200 miligramos por decilitro de sangre, mientras que a partir de 240 mg/dl hay que empezar a tomárselo en serio y acudir al médico. Por lo que se refiere al LDL, por debajo de 129 mg/dl se considera que la tasa es buena, mientras que entre 160-189 mg/dl es ya alta, y a partir de 190 mg/dl muy alta. Estos valores de referencia, similares a los existentes en otras enfermedades como la hipertensión y la diabetes, deben ser analizados caso por caso por el médico, pues no es lo mismo una persona con colesterol alto sin otros factores de riesgo (a los mencionados, añade tener más de 55 años, comer muchos productos ultraprocesados y haber padecido un episodio cardiovascular) que otra que los reúna todos; y, al contrario, hay individuos con riesgo coronario alto a pesar de mantener un buen nivel de colesterol. "Este debate recuerda a cuando se decía que Winston Churchill fumó durante toda su vida y murió con 90 años, probablemente porque contó con algún condicionante genético de protección personal, pero esta no es la regla general", avisa Mata.
Lo que se come es importante, pero no por su colesterol
El colesterol que contienen algunos alimentos no influye tanto como se pensaba hace 40 años en el aumento del plasmático total (se estima que solamente entre el 15% y el 20% del colesterol sanguíneo proviene de la alimentación y que el organismo sintetiza entre el 80% y el 85% restante). "En general, importa más no consumir grasas parcialmente hidrogenadas, principal fuente dietética de grasas trans, y azúcar (en lugar de las grasas saturadas, a las que se consideraba hasta ahora las principales culpables de todos nuestros males)", matiza Oihana Monasterio, integrante del Grupo de Especialización en Nutrición Clínica de la Academia Española de Nutrición y Dietética. Al primer grupo, al de las hidrogenadas, pertenecen algunos aceites vegetales como el de coco y el de palma, ricos en ácido esteárico y palmítico, respectivamente, muy utilizados en la bollería industrial y en la elaboración de alimentos ultraprocesados.
Demonizar las grasas ha tenido como resultado que bastantes personas hayan renunciado a consumirlas para decantarse por los carbohidratos simples (se encuentran en la fruta, leche y derivados, pero también en el azúcar y dulces refinados). Por eso, cabe distinguir entre los que son saludables y los que no. Aclarado el caso de los lípidos, le toca a los hidratos de carbono o carbohidratos. Lo que sucede con ellos, lamenta Mata, "es que ya no se toma la fruta entera, sino en zumo [su azúcar se considera azúcar libre, cuyo efecto metabólico es diferente al de la fruta entera]; y en lugar de cereales integrales, se prefiere bollería; y, claro, los azúcares refinados tienen un efecto perjudicial porque tomamos muchos sin darnos cuenta y, al final, inhiben la sensibilidad a la insulina". Con un problema añadido: "Los alimentos ricos en carbohidratos refinados lo son también en ácidos grasos trans". Así pues, la mejor estrategia para burlar el colesterol a través de la alimentación es priorizar los alimentos con mejor perfil de los tres macronutrientes existentes –carbohidratos, grasas y proteínas– y evitar los peores: los refinados (en el primer caso), las grasas trans y las proteínas que suministran las carnes procesadas y embutidos.
A vueltas con los huevos: ¿qué tal una tortillita al día?
Frente al antiguo dogma de que el colesterol del huevo es casi un pasaporte al infarto, hoy una nueva verdad científica asoma por el cascarón: cualquier persona sana puede comer de forma segura un huevo diario. Y no hay motivos para echarse las manos a la cabeza: a diferencia de muchas pseudoterapias que siguen sosteniendo los mismos postulados desde hace cientos de años sin cambiar ni una sola coma de su discurso, el conocimiento científico existente se renueva periódicamente a la luz de cada evidencia que se descubre, y el caso de los huevos es un ejemplo de libro. De hecho, el estudio que los volvió a poner bajo sospecha el pasado marzo, publicado por la revista JAMA, se volvía débil tras un análisis exhaustivo, como el realizado por el dietista-nutricionista Julio Basulto para EL PAÍS: "Hay correlación pero no causalidad entre el consumo de huevos y la mortalidad. Y ni siquiera esta es muy fuerte".
Hoy se aconseja sustituir la carne roja por alimentos asimismo proteicos, pero con un perfil más saludable, como huevos, pescado o legumbres. Pedro Mata insiste en que es posible elegir entre una yema o dos claras al día. Eso sí, si la persona sufre hipercolesterolemia familiar, enfermedad hereditaria que se expresa desde el nacimiento y que afecta en España a unas 190.000 personas, el consumo recomendado es de cuatro huevos a la semana, como máximo.
La nevera no tiene sustituto para el fármaco ni el deporte
La Guía de práctica clínica sobre el manejo de los lípidos como factor de riesgo cardiovascular, editada por el Ministerio de Sanidad, no recomienda utilizar suplementos de fitosteroles en la prevención de la enfermedad cardiovascular (las plantas no fabrican colesterol, sino estas sustancias químicas cuya estructura es similar; y cuanto mayor es su cantidad, sean esteroles o estanoles, menos colesterol absorbe el organismo). Dicho en palabras de Basulto, "no está nada claro que esa reducción del colesterol tenga una relevancia clínica significativa en la salud cardiovascular, ya que no hay estudios suficientemente bien diseñados que lo pongan de relieve". Sobre este particular, el dietista-nutricionista Baladia explica que, en ocasiones, se comparan los supuestos beneficios que experimentan algunas personas al consumirlos en yogures, margarinas y galletas con grupos que no los toman, "cuando lo lógico sería ponderar su eficacia en relación al fármaco de referencia para combatir el colesterol elevado, las estatinas", subraya.
Es decir, si una persona tiene el colesterol muy alto (además de otros factores de riesgo coronario) lo recomendable, al tratarse de una urgencia, es tomar estatinas (u otra medicación similar), habida cuenta de que, según el conocimiento científico existente, es el mejor remedio farmacológico para bloquear, disminuir o moderar la producción propia de colesterol. Ahora bien, si la situación no es apremiante, lo más adecuado es introducir cambios en el estilo de vida (como practicar alguna actividad física,dejar de fumar, disminuir el consumo de productos ultraprocesados…), y no intentar poner un parche en forma de yogur o galleta.
Con tantas estatinas, ¿por qué no hay menos infartos?
Esta es una de las preguntas estrella que plantea el documental Colesterol, el gran engaño, una producción francesa de 2016 dirigida por Anne Georget. Según se aprecia en una gráfica de 2004, las hospitalizaciones de individuos por infarto en Reino Unido se han mantenido estables a pesar de haberse prescrito estatinas a miles de británicos desde 1996. Esto lleva al cardiólogo e investigador francés Michel de Lorgeril (en cuyos libros, ojo, cuestiona el sistema de vacunas y sostiene que tomar alcohol de forma moderada tiene un efecto protector sobre la salud, lo que no es exacto), a concluir lo siguiente en un momento del filme: "Obviamente, si las estatinas fueran eficaces en la prevención del infarto, habríamos visto una disminución en las hospitalizaciones por infarto…, y no es eso lo que sucede".
Puede que la explicación a la gráfica que blanden los negacionistas del colesterol sea más sencilla de lo que parece: si miles de personas no hubieran comenzado a tratarse con estatinas desde la última década del siglo XX, la curva de morbimortalidad cardiovascular no se habría mantenido estable, –destaca el doctor Mata–, sino que hubiera tendido a aumentar claramente debido al imparable aumento de las tasas de sobrepeso que se registran en Reino Unido desde 1995 (en el año 2007 los británicos ya eran los más obesos de Europa por el elevado consumo de alcohol y por no comer apenas frutas ni verduras) y a una mayor prevalencia de diabetes e hipertensión, entre otras patologías.
Baladia apunta otra posible causa. "También se dice que existe una correlación entre la cifra de ahogamientos que se producen en Estados Unidos y el número de películas rodadas por Nicolas Cage. Pero resulta que son dos curvas de la misma población puestas una encima de la otra. Con esto ocurre igual. Simplemente, la gente a la que la mortalidad se le mantiene plana no es la misma que la que toma estatinas. Cuando estas se recetan a sujetos de riesgo, los pacientes se mueren menos", sentencia el experto. Porque, siendo cierto que son un fármaco que se prescribe en demasía, como recalca la nutricionista de la Unidad de Nutrición del Hospital de Basurto (Bilbao) Oihana Monasterio, gran parte de la comunidad científica considera que su eficacia está sobradamente probada.
Sin ir más lejos, en 2017, una revisión publicada en The Lancet estimó queestos tratamientos evitan alrededor de 80.000 infartos e ictus cada año.Sobre sus efectos indeseables, hay evidencia de que pueden llegar a provocar dolores musculares, aunque no en las proporciones alarmantes que apuntan los escépticos del colesterol. Tal y como señalaba Rory Collins, profesor de la Unidad de Servicios de Ensayos Clínicos la Universidad de Oxford, en un artículo en The Guardian, "la gran mayoría de sus efectos secundarios se pueden revertir si se suspende el tratamiento, pero los ataques cardiacos causan un daño permanente".
Y esto tiene mucha pinta de seguir cambiando…
Aunque hay innumerables investigaciones con resultados discordantes, hay algo que no se presta a discusión: la presencia de altos niveles de colesterol malo en sangre aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular. Del total, pocos se acuerdan: ya se sabe que lo relevante es hablar de las dos lipoproteínas que los transportan, el mencionado LDL (el malo) y el HDL (el bueno). Pero ¿y si nos estuviéramos dejando algo en el camino? Algunos investigadores defienden que el nivel de LDL debería sustituirse (o complementarse) por la apolipoproteína B (apoB), una proteína que actúa como transportadora del colesterol malo.No obstante, esto no niega la verdad subyacente: hasta que no se demuestre lo contrario, el colesterol alto es un problema.
El pasado marzo se presentó un nuevo trabajo en el Journal of the American College of Cardiology, que identificó una molécula que cuadruplica el riesgo de enfermedad cardiovascular. El actor en sí es una proteína unida a una partícula de LDL que tiene un efecto inflamatorio de la pared arterial y acelera la ateroesclerosis y trombosis. No hay duda: unos niveles disparados de este lípido aumentan el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular, la principal causa de muerte en el mundo, incluso para quienes se empeñan en negarlo.
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